2026년 수출유공자 신청 제출서류 목록

서 류 명	비 고	기업 (대표자)	개인 (임직원)
1.［서식1］표창추천서(신청서) - 기업용(기업대표)	기업신청인 경우 -［서식1］신청서만 작성	○	○
2.［서식2］표창추천서(신청서) - 개인용(임직원)	개인(임직원)신청인 경우 -［서식1］［서식2］ 모두 작성	X	○
3.［서식3］공적조서	[서식3-1] 작성예시 참조	○	○
4.［서식4］이력서		○	○
5.［서식5］소속기업현황		○	○
6.［서식6］개인정보제공(활용)동의서		○	○
7. [서식7] 수출지원사업 개인정보 수집·이용·제공 및 활용 동의서	기업신청인 경우만 작성	○	X
8. 사업자등록증 사본 1부	개인: 소속기업 사업자등록증	○	○
9. 재무제표(대차대조표, 손익계산서) 총 2부	2024년, 2025년 각 1부	○	○
10. 수출실적 증명서 3부	2024년, 2025년, 2026년 1월~6월 3부 (월별 수출실적 조회되어 있어야함) 직수출, 로컬 등 기타수출 발급 공고문 확인 개인(임직원): 소속기업 수출실적증명서	○	○
11. 지방세 / 국세 납세 증명서 각 1부 (공통)	개인기업 – 대표자(개인명) 2부 (대표자:지방세, 국세 각 1부) 법인 – 기업, 대표자(개인) 4부 (기업:지방세,국세/대표자:지방세,국세 각1부) 개인(임직원)-개인 지방세,국세 납세증명서 각1부	○	○
12. 기업의 법위반 사실을 위한 개인정보 수집·이용 동의서 1부	별첨1 개인(임직원) : 소속기업 조회 제출	○	○
13. 법위반 사실(부존재) 여부 확약서 1부	별첨2 개인(임직원) : 소속기업 확인 제출	○	○
14. 산업재해율 확인서 1부	조회기간 : 2023년 1월~12월, 2024년 1월~12월, 2025년 1월~12월(3년 조회) 한국산업안전보건공단(www.kosha.or.kr 인터넷발급 또는 팩스발급	○	○
15. 고용보험 가입자 명부 2부	기준일자: (총 2부 제출) 2024년 12월 31일~12월 31일 기준 1부 2025년 12월 31일~12월 31일 기준 1부 고용·산재보험토탈서비스 (http://total.kcomwel.or.kr)인터넷발급	○	○
16. 재직증명서 1부	근무경력 3년 이상 (기업대표 해당무)	X	○

<Check List>

[서식1] <기업신청용-기업대표자>

2026년 수출유공자 표창 추천서(신청서)

신청분야 (∨ 체크)	수출증진분야( ) 수출혁신분야 ( ) 교류협력분야( ) 임직원( ) 유관기관( )
업 체 명		대 표 자 명
회 사 주 소		사 무 실 전 화
		휴 대 전 화
사업자등록번호		홈 페 이 지
담 당 자 명		E – M a i l
직 위		사 무 실 전 화
		휴 대 전 화
수출준비도	외국어홈페이지( ), 외국어카탈로그( ), 수출인력( 명)
경기도/정부, 유관기관 시책 참여경력	※ 통상촉진단, 국내외 전시회/상품전, 수출확대, 사회공헌, 경기도 및 정부, 유관기관 지원 사업 참여사례
수출혁신(우수) 사례	※ 해외시장개척 / 시장다변화 / 경영난, 수출애로 극복 / 품목개발, 인증 등을 통한 수출 우수 사례 등
수출교류 협력활동	※ 수출기업 교류활성화 / 수출기업간 상생협력 / 기업협력활동 / 각종 포럼․협회․기업단체 활동 / 사회공헌활동 등
제품인증 보유현황	※ 각종 제품인증(UL, CE, NET, NEP, CCC, GD, TS16949 등 각종인증), ISO인증 등
유망중소기업, 표창 등 수여경력	※ 경기도유망중소기업,수출프론티어기업,일자리우수기업,가족친화우수기업,경기도및정부기관인증,표창 수여등
위와 같이 우수 수출기업 및 수출ㆍ교류협력 유공 포상대상으로 적극 추천(신청)합니다. 2026. . . 신청자 ※ 기업대표명 법인도장날인 (인) (사)경기도수출기업협회장 귀하

※ 상기 내용에 대해 사실과 다른 경우 표창에서 제외

[서식2] <개인용-임직원 신청시>

2026년 수출유공자 표창 추천서(신청서)

성 명	한글(한자)	생년월일		00.00.00.(만 세)	성별	남/여
현 주 소
소 속			업 종
근무부서			E – M a i l
회사 전화번호			휴대 전화번호
주요 학력 및 경력 등
주요 학력	기 간		학 력
주요 경력	기 간		경 력
포상 경력	포상년월		포 상 명		시상처
공적개요	※ 공적분야의 해당 주요공적만 요약하여 3줄 이내로 작성
위와 같이 우수 수출기업 및 수출·교류협력 유공 포상대상으로 적극 추천(신청)합니다. 2026. . . 추천자 ※기업대표 이름 법인도장날인 (인) 신청자 ※표창대상직원이름 (인) (사)경기도수출기업협회장 귀하

※ 상기 내용에 대해 사실과 다른 경우 포상에서 제외

[서식3]

공  적  조  서

* 주) 항목 (14)~(19) 및 하단 추천관 직위 성명은 기재하지 마세요.

(1)성 명					(한 자)
(2)생년월일					(3)군번 (군인의 경우)
(4)성 별					(5)국적 (외국인의 경우)
(6)주 소
(7)직 업					(8)소 속
(9)직 급			(10)직 위				(11)대외직명*				기입하지 마세요
(12)공적기간					(13)공적분야
(14)공적요지(50자~100자 이내)
(29)공적사항 요약
(15) 추천훈격		기입하지 마세요		(16) 추천순위				기입하지 마세요
조 사 자
(17)소 속		기입하지 마세요				(18)직 위				기입하지 마세요
(19)직 급		기입하지 마세요				(20)성 명				기입하지 마세요 (인)
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 * 주) 날짜기입하지 마세요.
추 천 관 O O O 시 장 (인) * 주) 기입하지 마세요.

* 대외직명란에는 ｢6급이하 실무직공무원 대외직명제 운영지침(인사혁신처 예규)｣에 따라 기관별 대외직명을 표시(표창장에 표시할 내용)

주 요 경 력
(21) 년 월 일	(22) 이 력	(23) 년 월 일	(24) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록) *주)2026년 7월~12월 타 수상신청 사항 있을시 함께 기재하세요.
(25) 년 월 일	(26) 내 용	(27) 년 월 일	(28) 내 용
(29) 공 적 사 항

(29) 공  적  사  항

[서식3-1]<공적조서 작성예시> * 주) 작성시 [서식 3] 서식으로 작성하고, 송부

공  적  조  서

* 주) 항목 (14)~(19) 및 하단 추천관 직위 성명은 기재하지 마세요.

(1)성 명						(한 자)
(2)생년월일						(3)군번 (군인의 경우)
(4)성 별						(5)국적 (외국인의 경우)
(6)주 소
(7)직 업					(8)소 속
(9)직 급			(10)직 위					(11)대외직명*
(12)공적기간					(13)공적분야
(14)공적요지(50자~100자 이내)
○○○㈜는 0000년 설립하여 자동차 에어컨용 □□□ 과 ◇◇◇가 품질력과 국산화 및 해외 시장 개척을 통하여 수입 대체, 국가 브랜드 제고, 고용 창출을 통한 국내 산업 활성화 등에 앞장서고 있음 특히, 설립당시 국내 조달에만 급급한 상황을 제품개발을 통해 국내시장 00%이상 점유 및 본격 수출활동으로 00만불 수출에서 2022년 000만불 이상 수출실적을 달성이 예상됨. ○○○○ 수출혁신 노력으로 미국 ○○○○과 연간 000만불 수출계약 성사와 장기적으로 0000만불 이상의 매출을 예상중임 직원복지와 함께 고용성장에도 기여하여, 2020년 00명에서 2022년 00명으로 2020년대비 약 00%이상 고용을 확대하여 지역사회에 모범을 보임
(15) 추천훈격		기입하지 마세요		(16) 추천순위					기입하지 마세요
조 사 자
(17)소 속		기입하지 마세요					(18)직 위				기입하지 마세요
(19)직 급		기입하지 마세요					(20)성 명				기입하지 마세요 (인)
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 * 주) 날짜기입하지 마세요.
추 천 관 O O O 시 장 (인) * 주) 기입하지 마세요.

* 대외직명란에는 ｢6급이하 실무직공무원 대외직명제 운영지침(인사혁신처 예규)｣에 따라 기관별 대외직명을 표시(표창장에 표시할 내용)

주 요 경 력
(21) 년 월 일	(22) 이 력	(23) 년 월 일	(24) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록) *주)2026년 7월~12월 타 수상신청 사항 있을시 함께 기재하세요.
(25) 년 월 일	(26) 내 용	(27) 년 월 일	(28) 내 용
(29) 공 적 사 항
○○○㈜는 0000년 설립하여 자동차 에어컨용 □□□ 과 ◇◇◇가 품질력과 국산화 및 해외 시장 개척을 통하여 수입 대체, 국가 브랜드 제고, 고용 창출을 통한 국내 산업 활성화 등에 앞장서고 있으며, 지속적인 신규 부품 국산화를 성공시켜 국가에서 지향하고 있는 강소기업 중 하나로 자리매김 하고 있는 등 다음과 같은 공적을 보유하고 있음 1. 기술개발로 부품혁신 및 수출 주역으로서 모범을 보임 ○○○㈜가 설립된 2000년 당시 국내 자동차 에어컨용 □□□ 과 ◇◇◇의 생산 방식은 임팩트(단조)공법을 활용한 생산방식으로 국내 조달에만 급급하여 수출에는 생각도 하지 못하는 실정이었다. 이에 ○○○㈜은 2010 , 2011년 새로운 공법의 파이프 □□□ 과 ◇◇◇를 개발하여 특허를 획득하였으며, 내수 시장을 시작으로 수출에도 주력 하였다. 출시 3년만에 □□□ 00% , ◇◇◇ 00% 국내시장을 점유하였으며, 본격적으로 수출 활동을 시작하여 00만불 수출을 시작으로 2021년 000만불 이상 수출실적을 달성 할 것으로 예상된다. 세계 글로벌 자동차 부품회사인 프랑스의 ○○○ , 미국의 ○○○, 독일의 ○○○ 등에 수출을 시작하여 일본 , 브라질 , 인도 , 중국 등에 본격적으로 수출을 시작하게 되었다. 현재 세계 일류화 상품 차세대 상품으로 선정되어 있으며, 2021년 차세대 상품에서 세계 일류화 상품으로 재선정이 유력하여 세계시장 점유율을 00%에서 00%까지 끌어 올려 세계 1위 기업으로 우뚝설 수 있는 날이 얼마 남지 않았다.

(29) 공  적  사  항

또한 지속적인 개발 과 품질 향상으로 용접 없는 일체형◇◇◇와 이중관 파이프를 개발하여 2021년 대대적인 해외 수출시장을 공략하기 위한 준비를 마무리 지었다.

2. 활발한 기술개발 노력 및 품질관리 노력

○○○㈜은 기존의 임팩트(단조)공법으로 생산하던 제품을 파이프 공법으로 개발하여 특허를 획득 하였다.

기존의 공법은 재료Loss(00%)가 매우 많고, 공정수(10공정)가 많아 생산성이 떨어지고, 불량률이 높아 가격 경쟁력이 현저히 떨어지나, ○○○의 파이프 공법은 재료 Loss(0%)가 매우 낮고, 공정수(3공정)가 매우 적어 생산성이 높고, 불량률이 낮아 가격 경쟁력이 기존 보다 00% 저렴하게 생산하게 되었다.

균일한 품질과 생산성 향상을 위한 파이프 공법은  국내외 업계 최초로 개발에 성공한 것으로 ○○○의 기술이 세계적인 수준으로 끌어올렸다. ○○○의 □□□ 과 ◇◇◇는 역시 국내 자동차 회사에 전량 공급하는 한편, 미국, 유럽, 중국, 일본 ,인도 , 브라질 등지로 수출되고 있다.

또한 지속적인 품질 관리를 통해 2009년 , 2010년에는 □□□ 과 ◇◇◇ 관련 TS 16949 , ISO 14001 취득하여 품질은 물론 환경까지도 관리하는 기업으로서의 시스템을 구축하였다.

○○○은 끊임없는 도전정신 과 기술개발로 일체형 ◇◇◇와 이중관 파이프를 개발하여 출시를 준비 중에 있으며, 추가적으로 냉장고용 EVAPORATOR의 획기적인 원가 절감형 제품 개발을 위해 착수를 시작하여 2년내에 시장 출시를 목표로 개발에 박차를 가하고 있다.

3. 수출혁신 노력 활동과 및 성과 도출

○○○㈜의 파이프 □□□ 과 ◇◇◇는 고정관념을 탈피한 자체적인 기술력과 정부 기관의 기술혁신개발사업 자금을 바탕으로 □□□의 개발에 착수하여 끈질긴 시행착오 끝에 2010년 개발에 성공하였다. □□□은 자동차 에어컨의 호스 와 파이프를 연결하는 부품으로 파이프 ◇◇◇와 더불어 국내외에서 최초로 개발되었으며, 높은 품질과 생산성에 기여하고 있다.

○○○㈜은 중소기업 혁신 개발자금을 통해 용접 없는 일체형 ◇◇◇를 개발하여 성공한 바 있으며, 현재 냉장고용 ACCUMULATOR를 제품화 기술개발사업 자금을 활용해 개발 추진 중에 있다.

(29) 공  적  사  항

특히, □□□□ 기업지원프로그램을 통하여 미국 시장 공략을 시도하였으며, ○○○㈜ 미국 자동차 부품 생산업체 ○○○과 연간 000만불 규모의 수출계약을 성사시켰으며, 수출품목은 자동차 에어컨에 사용되는 ◇◇◇로 기존 ○○○㈜이 생산하던 ◇◇◇에 ○○○사가 개발한 부품을 접목한 주문생산 제품으로 연간 2500만개의 ◇◇◇를 공급키로 하고 현재 수출중이다. ○○○㈜은 이번 수출이 장기적으로 진행될 경우 10년 안에 0000만불 이상의 매출이 올릴 것으로 기대하고 있다.

4. , 사회공헌 및 지속적인 고용확대에 기여

경기도 지원자금을 가장 효과적으로 활용하여 우수한 지원사례를 창출하였으며, 이에 따라 발생한 실적을 사업주체는 물론 지역사회와 학계에 장학금으로 전달하는 등 사회적 책임을 몸소 실천하고 있다.

※경기도 0000만원 기부, 지역사회(          ) 0000만원 기부,

학계(            ) 0000만원 기부

○○○㈜은 직원기숙사 운영 등 직원복지에도 많은 노력을 기울이고 있으며, 회사의 성장과 함께 근로자를 지속 고용을 확대하고 있다. 상시 종업원수가 2020년 00명에서 2021년 00명, 2022년 00명으로 꾸준히 늘고 있으며, 2013년대비 약 50%이상 고용을 확대하여 지역사회에 모범을 보이고 있다.

5. 수출기업 교류활동 촉진

○○○㈜는 수출기업인들이 한자리에 모여 다양한 시장정보를 공유하고 협력함으로서 수출 대한민국, 수출 경기도의 저력을 보일 수 있도록 “○○○ 수출단체”의 구성을 주도한 바 있으며, 교류사업이 원활히 추진될 수 있도록 기여하고 있다.

특히, ○○○ 수출단체의 임원로서 지역을 관할하여 수출기업들의 애로점이나 문제점 등을 수렴하고 이를 협회 사업에 적극 반영함으로써 중소기업에게 실질적인 도움이 될 수 있도록 노력하고 있다.

상기와 같이 ○○○㈜는 자동차 에어컨용 □□□ 과 ◇◇◇가 품질력과 국산화 및 해외 시장 개척을 통하여 수입 대체, 국가 브랜드 제고, 고용 창출을 통한 국내 산업 활성화 등에 앞장서고 있으며, 지속적인 신규 부품 국산화를 성공시켜 국가에서 지향하고 있는 강소기업 중 하나로 자리매김 하고 있어 자랑스런 경기도 경제인으로서 도내 기업의 모범으로서 사례를 보여 줄 수 있다고 하겠다.

[서식4]

사진첨부 필수입니다.			이 력 서
			성 명	(한글) *외국인은 영문성명 기재 (한자)				성 별		남 / 여
			생 년 월 일	*외국인은 생년월일 및 여권번호 기재				연 령		만 세
			현 근 무 처
현 주 소
이 메 일					휴대폰
년 월 일			학 력 및 경 력 사 항						발 령 자
위의 내용은 사실과 틀림없습니다. 2026. . . * 표창대상자 이름작성 및 도장날인 (인)

※①최종학교 졸업부터 모든 경력(기간) 기재(최소 수공기간 요건 확인을 위함)

②학력은 입학 및 졸업 년 월을 반드시 기재, 경력사항은 최초 산업체경력을 반드시 기재

③표창사항, 자격사항, 기타 본인을 대표할 만한 다양한 내용 기록

[서식5]

소속기업현황

업체명				대표자명	(한글) (한자)
소재지					FAX
생산품		상시 종업원수		’24년말	’25년말		’26년 6말
				명	명		명
재무 현황	구 분			2024년	2025년		매출액증가율 24년대비25년
	매 출 액			(백만원)	(백만원)		(%)
	영업이익			(백만원)	(백만원)		(백만원)
	법인세비용차감전순이익			(백만원)	(백만원)		(백만원)
영업이익	구 분			전년도 2024.07.01~ 2025.06.30	당해연도 2025.07.01~ 2026.06.30		수출증가율 전년대비당해연
	수출액	직수출(A)		(달러)	(달러)		(%)
		로컬등기타수출(B)		(달러)	(달러)		(%)
		합계(A+B)		(달러)	(달러)		(%)
	매출대비 수출비중(2025년)			%
경영일반	사업개시일		년 월	현대표자 취임일		년 월
	노동조합설립유무		년 월 설립	최근 3년간 쟁의발생 건수		건
위의 내용은 사실과 틀림없습니다. 2026. . . ○ 작성자 : 직 위 성명 : ※신청자명 (인) ○ 확인자 : 대표자 성명 : ※대표자명 법인도장날인 (인)

[서식6]

개인정보제공(활용) 동의서

▣ 회    사    명  :

▣ 주          소  :

▣ 성          명  :  ※포상신청 대상자 개인정보동의

▣ 직          위  :

▣ 생  년  월  일  :

상기 본인(사)은 “2026년 경기도 수출기업인의 날” 표창 신청 기업인으로서 ① 공적 사실 확인 등을 위해 본인 개인 정보를 수집 보유하는 것 ② 범죄경력조회 등 정부포상업무지침상의 추천제한 사유 확인을 위하여 개인 정보를 이용하는 것에 동의합니다.

또한 정부포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 정부포상이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2026.     .     .

상기자 :                  (인)

※표창대상자명

※ 서류작성시 빨간색 글자 참고후 삭제

사단법인 경기도수출기업협회 귀하

[서식7]

경기도 수출지원사업 개인정보 수집·이용·제공  및 활용 동의서

※「개인정보 보호법」에 근거 개인정보 수집·이용·제공 및 활용에 관한 동의를 받고자 함

◈ 목적

①  경기도 수출지원사업의 효율적이고 안정적인 수행을 위하여 경기도에서 지원한 수출 지원사업의 신청기업 및 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

②  신청기업의 기업정보 확인, 만족도 조사, 지원 효과 분석, 통계 관리 등 효율적인 수출지원 정책 수립을 위한 수집‧조회 및 활용

③  경기도 및 사업수행기관 홈페이지 등에 기업정보(기업명, 소재지, 대표자 성명 또는 성명 일부 등) 공개 등 선정기업의 대외 홍보 및 정보 제공을 위한 수집‧조회 및 활용

◈ 수집·이용·제공 및 활용 정보의 항목

①  (지원이력정보) 사업자등록번호, 업체명, 대표자명, 업종, 업태, 품목, 이메일, 전화번호, 홈페이지, 주소 등

②  (개인정보) 기업 정보 제공 시 입력한 담당자성명, 담당자직위, 이메일, 핸드폰 번호 등

◈ 수집·이용·제공 및 활용 기관

◦ 경기도(해당사업 지원기관), 경기도수출기업협회(경기도 사업 수행기관)

◈ 동의 효력기간

◦ 사업자가 사업 신청 시 본 동의서를 제출한 시점 이후

* 제공 목적달성 후 수출지원사업의 효율적 운영을 위해 필요한 범위내 보유‧이용

◦ 기업정보 수집 시점 : 신청 및 수혜기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 10년간

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 수행기관이 대신하여 받는 것임

1. 기업정보 및 개인정보 수집․이용․제공 동의

수집․이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
경기도 지원 수출사업의 지원기업 현황 및 관련 개인정보	경기도 수출지원사업 운영	사업신청 이전 3개년부터 참여 이후 10개년

※ 위의 정보제공 동의를 거부하실 수 있으며, 미동의시 사업 신청 및 참여가 제한될 수 있음

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

기업명      ㅇㅇㅇ

대표자      ㅇㅇㅇ  (인)

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

[별첨 1] 기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서 ※ 필수제출

기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생 년 월 일
법 위 반 사 실 확 인 서

2. 개인정보 수집 기관 : 경기도지사 및 경기도수출기업협회

3. 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의

개인정보 수집 항목	기업(단체)명, 기업(단체) 사업자등록번호, 기업소재지(주사무소, 영업소, 생산시설 소재지), 대표자성명, 대표자 생년월일, 법위반사실확인서
개인정보 수집 및 이용목적	개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조 (개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 법위반 사실확인
개인정보 보유 및 이용기간	개인정보의 보유 및 이용기간은 당해연도 사업종료시까지임

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공목적	기업경영활동 중 발생된 법위반사실 확인
제공항목	기업(단체)명, 소재지, 사업자등록번호, 대표자성명, 대표자 생년월일
제공기관	○ (공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 ○ (고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 ○ (환경부, 관할 도ㆍ시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 ○ (세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

5. 기타사항 :  상기 목적 이외에는 개인정보 이용 및 제3자에게 제공 하지 않습니다.

개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보 수집 및 이용에 동의함

2026년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도수출기업협회 귀하

[별첨 2] 법위반사실(부존재) 여부 확약서 ※ 필수제출

기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일
지정폐기물허가업체 해당 여부(한강유역환경청) ( □ 해당 □ 비해당)

2. 법위반 사실 확인 및 유의사항

법위반 여부 사실 관계 확인사항	위반사실 없음	위반사실 있음
(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 사실이 없음을 확인합니다.	□	□
(고용노동부 관할 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 사실이 없음을 확인합니다.	□	□
(관할 시군 환경부서, 도 환경부서, 한강유역환경청) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 사실이 없음을 확인합니다.	□	□
(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반 사실이 없음을 확인합니다.	□	□
(법위반사실 확인) 법위반기업 지원제한 기준 고시 관련 위반 사실이 없음을 확인합니다.	□	□
유의사항 고지 및 안내	동의	부동의
사업공모일 기준 2년 이내 법위반사실이 없으며 사업자 선정 후 법위반사실이 확인될 경우 사업 선정 취소 및 보조금 반환에 동의합니다.	□	□
법위반사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업 취소 및 사업비 환수, 3년 이내 도 전체 지원 사업에서 제외됨을 고지 받고 이에 동의합니다.	□	□

공고문 및 신청 유의사항 등 관련내용을 확인 하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련법령에 처벌 받을 수 있으며, 향후 경기도 지원 사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

2026년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도수출기업협회 귀하

[별첨 3] 이의 및 구제 신청서

이의 및 구제 신청서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일

2. 신청요지

관련 법령
법위반 처분내용 (처분기관)
법위반사실 개요 (경위 및 사실관계)

3. 소명내용

4. 증빙서류 : 법위반처분서류 및 소명자료(증빙)

경기도 수출프론티어기업 및 표창 대상자 선정평가시 법위반처분사실에 따른 평가 총점의 20% 감점 적용에 대하여 위와 같이 이의신청합니다.

2026년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도수출기업협회 귀하